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辅助生殖答疑

1什么是辅助生殖技术?包括哪些内容?

辅助生殖技术(assisted reproductive technology, ART)亦称医学助孕,此类技术可在一定程度上治疗不育夫妇以达到生育的目的,也是生育调节的主要组成部分。包括人工授精、体外受精–胚胎移植、卵胞浆内单精子注射、胚胎植入前遗传学诊断、精液冷冻、胚胎冷冻等技术。

人工授精是指通过非性交方式将精液放入女性生殖道内, 以达到受孕目的的一种技术。根据所选用精液来源不同,分为丈夫精液人工授精(artificial insemination with husband’s semen, AIH)和供精者精液人工授精(artificial insemination with donor’s semen, AID)。

体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer, IVF–ET)又称第一代“试管婴儿”,是指分别将卵子与精子从人体内取出并在体外受精,发育成胚胎后,再移植回母体子宫内,以达到受孕目的的一种技术。

卵胞浆内单精子注射(intracytoplastic sperm injection, ICSI)又称“第二代试管婴儿”,是在IVF–ET基础上发展起来的显微受精技术,通过直接将精子注射入卵母细胞胞浆内,来达到助孕目的。

胚胎植入前遗传学诊断(preimplantation genetic diagnosis,PGD)又称为第三代“试管婴儿”,它是指从8细胞期胚胎取1~2个细胞或者取卵细胞的第一极体在种植前进行基因分析,可用以鉴定胚胎性别,分析胚胎染色体,然后移植基因正常的胚胎,从而达到优生优育的目的。

2怎样监测排卵?

采用系统的生殖周期监测,不但能够正确地预测排卵,还能动态观察卵泡发育及黄体功能情况,从而采取相应的临床对策。临床监测排卵有多种方法,包括基础体温、血尿激素测定、宫颈黏液评分、B超等。

⑴基础体温法:人体在较长时间(6小时)的睡眠后醒来,尚未进行任何活动之前所测量到的体温称之为基础体温。正常育龄妇女的基础体温与月经周期一样,呈周期性变化,这种体温变化与排卵有关。有正常排卵女性的基础体温,从月经来潮日至排卵日,低温期约持续2周;从排卵日至下一个月经来潮日体温升高0.3 ~0.5 ℃,高温期也约持续2周。这种前低后高的体温曲线称为双相型体温曲线,表示卵巢有正常的排卵功能,而且排卵一般发生在体温上升前或由低向高上升的过程中。无排卵者的基础体温,没有低温期和高温期的区别,称为单相型体温曲线。所以通过监测基础体温,可大致判断有无排卵。该方法简便无花费。

⑵血尿激素测定法:促黄体生成激素(简称LH)约在排卵前24-36小时达最高峰,因此LH浓度的增高,成为测试排卵的最佳指标。通过测定血或尿中LH峰出现的时间,可以预测排卵时间。

⑶宫颈黏液评分法:宫颈粘液由子宫颈管里的特殊细胞所产生,随着排卵和月经周期的变化,其分泌量和性质也跟着发生变化。在1个月经周期中,先后出现不易受孕型 、易受孕型和极易受孕型3种宫颈粘液。①不易受孕型宫颈粘液:为月经周期中的早期粘液,在月经干净后出现,持续3天左右。这时的宫颈粘液少而粘稠,外阴部呈干燥状而无湿润感,内裤上不会沾到粘液。 ②易受孕型宫颈粘液:这种粘液出现在月经周期中的第9天以后,随着卵巢中卵泡发育,雌激素水平升高,宫颈粘液逐渐增多,稀薄,呈乳白色。这时外阴部有湿润感。③极易受孕型宫颈粘液:排卵前几天,雌激素进一步增加,宫颈粘液含水量更多,也更加清亮如蛋清状,粘稠度最小,滑润而富有弹性,用拇指和食指可把粘液拉成很长的丝状(可达10厘米以上),这时外阴部感觉有明显的湿润感。一般认为分泌物清彻透明呈蛋清状,拉丝度最长的一天很可能是排卵日,在这一天及其前后各3天为排卵期。卵巢排卵后,黄体形成并产生孕激素,从而抑制子宫颈细胞分泌粘液,所以宫颈粘液又变少而粘稠,成为不易受孕型宫颈粘液,直到下次月经来潮。下个月经周期宫颈粘液又出现上述这种变化。临床上可以根据宫颈黏液的性状、量、拉丝度、结晶、宫口扩张情况等评分,一般8分以上认为适合受孕。

⑷B超法:B超是监测卵泡发育的最准确方法,B超能连续动态直接观察卵泡的形态学改变,了解卵泡发育排卵的全过程,还可以确定是否排卵。缺点是需到医院检查,昂贵费时。一般卵泡长到18mm左右即认为成熟,但个体差异明显。

3为什么要做输卵管通畅度检查?有哪些方法?

输卵管是卵子受精和胚胎早期发育并转移到子宫的通道,排卵时输卵管伞部接近卵巢表面排卵区,伞部张开,加上输卵管粘膜纤毛和肌肉蠕动将卵子吸入输卵管腔内。排卵后输卵管上皮分泌旺盛,输卵管液对卵子和精子也具有营养和保护作用。自然受孕的前提条件就是至少一侧输卵管正常。输卵管不通或功能不良,如非特异性输卵管炎、结核性输卵管炎、输卵管发育不全或峡部缺损、子宫内膜异位症、间质部息肉或肌瘤、输卵管功能失调等,则精卵不能结合或不能进入宫腔。

输卵管通畅度检查方法有多种,包括输卵管通液、子宫输卵管碘油造影、宫腔镜下输卵管插管通液、腹腔镜下输卵管通液等。输卵管通液操作简单、安全经济,患者痛苦轻,但不够准确。造影检查是一种无创检查,不但可以了解输卵管通畅与否,还可观察宫腔及输卵管内腔有无病变。宫腔镜检查可直接观察宫腔和输卵管开口状况,并分别疏通左右输卵管。腹腔镜检查是目前对输卵管通畅情况最准确的诊断方法,可以观察输卵管伞端溢液情况以及输卵管周围的粘连情况和盆腔病变,还可以电凝子宫内膜异位症病灶、分离粘连、输卵管造口,并剥除巧克力囊肿等。

4为什么要做精液检查?

精液检查是男性最基本的实验室检查。精液检查可以了解男方精子的数量、形态和活动度,可以帮助确定或排除大部分导致不孕的男方原因。精液的常规实验室检测包括精子的数量、质量及有关的免疫学检测。正常精液:量约2ml,外观乳白色,PH7.2-7.8范围之间,白细胞<1< span="">×106/ml,液化<60< span="">分钟,精子密度≥2000万/ml,活动率>60。活力:快速直线前向运动(Ⅲ级);缓慢直线或非直线运动(Ⅱ级);原地运动(Ⅰ级);不动精子(0级);Ⅲ级≥25%或Ⅲ+Ⅱ级≥50%。由于精液质量的波动性,至少2次以上的检查才能初步评估精液的状况。

5人工授精的发展历史是怎样的?包括哪些具体操作过程?

人工授精历史悠久,1790年英国的约翰.亨特将一位尿道下裂的患者的精液收集后置其妻阴道内而获得妊娠,为人工授精的先例。1844年威廉.潘考斯特报道第一例供精人工授精获成功,1890年美国杜鲁门森将此法成功地应用于临床。1953年美国阿肯色大学医学中心以冻存精液行人工授精获得成功。在我国,首例冷冻精子人工授精、丈夫精液人工授精分别于1983年、1984年获得成功,至今20多年来发展迅速。

人工授精过程包括:①术前准备;②用药:对于存在排卵障碍或卵泡发育不良至排卵不充分及黄体功能欠佳的患者可用药物行促排卵治疗;③监测排卵:不论是自然周期还是促排卵周期,均需对卵泡的发育生长情况进行监测,主要行阴道B超检查及检测尿LH峰(即促卵泡成熟素峰)以确切判断排卵时间;④精液处理:用手淫方法将精子收集后,再用培养液按不同的质量情况用不同的方法优化处理;⑤手术操作:在排卵前进行,将经优化处理的精子放入子宫腔内;⑥黄体支持:必要时肌注黄体酮或hCG支持黄体。⑦术后随访等。

6哪些人适合做夫精人工授精?

夫精人工授精主要适用于以下情况:

⑴精液正常但性交困难和精液不能射入阴道者:需要人工将精液注入妻子生殖道中才能受孕。如某些畸形体形使性交不能:尿道上、下裂;不射精症;严重早泄、阳萎、逆行射精症;女性性交阴道痉挛;阴道解剖结构异常、子宫脱垂;心理因素导致性交不能等。

⑵精液质量异常者:如少精、弱精、不射精、液化异常。

⑶精子在女性生殖道中运行障碍者:可由功能性、器质性和免疫性等原因引起。比如子宫位置异常(如严重的后倾、后屈),宫颈不良因素(比如宫颈糜烂、颈管狭窄、颈管肌瘤、黏液分泌不良、宫颈手术后)。

⑷免疫性不育:夫妇一方或双方抗精子抗体阳性,性交后试验(PCT)不佳。

⑸原因不明不育,指导同房失败和性交后试验异常者。

7哪些人不适合做夫精人工授精?

有以下情况的,禁止行夫精人工授精:

⑴女方因输卵管因素造成精子和卵子结合障碍,如双侧输卵管阻塞或切除等;

⑵男女一方患有生殖泌尿系统急性感染或性传播疾病;

⑶一方患有严重的遗传、躯体疾病或精神心理疾患;

⑷一方接触致畸量的射线、毒物、药品并处于作用期;

⑸一方有吸毒等严重不良嗜好。

另外,女方子宫不具备妊娠功能或严重躯体疾病不能承受妊娠的,也不能接受人工辅助生殖。

8哪些人适合做供精人工授精?

需要做供精人工授精的患者,需符合以下条件:

⑴不可逆的无精子症、严重的少精症、弱精症和畸精症;

⑵输精管复通失败;

⑶射精障碍;

⑷适应症⑴⑵⑶中,除不可逆的无精子症外,其它需行供精人工授精技术的患者,医务人员必须向其交代清楚:通过卵胞浆内单精子显微注射技术也可能使其有自己血亲关系的后代,如果患者本人仍坚持放弃通过卵胞浆内单精子显微注射技术助孕的权益,则必须与其签署知情同意书后,方可采用供精人工授精技术助孕;

⑸男方和/或家族有不宜生育的严重遗传性疾病;

⑹母儿血型不合不能得到存活新生儿;

⑺其他类别的不孕症,比如难以治愈的严重精液不液化症、免疫性不孕症、以及不明原因不孕症等。

另外,女方子宫不具备妊娠功能或严重躯体疾病不能承受妊娠的,也不能接受人工辅助生殖。

9哪些人不适合做供精人工授精?

有以下情况者,不能做供精人工授精:

⑴女方因输卵管因素造成精子和卵子结合障碍,如双侧输卵管阻塞或切除等;

⑵女方患有生殖泌尿系统急性感染或性传播疾病;

⑶女方患有严重的遗传、躯体疾病或精神疾患;

⑷女方接触致畸量的射线、毒物、药品并处于作用期;

⑸女方有吸毒等不良嗜好。

10人工授精术前需做哪些准备?

不育夫妇在知情同意接受人工授精治疗后,经检查排除遗传病、传染病、性传播疾病、急性泌尿生殖道感染后,女方需进行输卵管通畅度检查、排卵功能监测、子宫着床条件评估等以完善术前准备,男方在收集精液前应禁欲3~5天,节制抽烟、饮酒及避免有可能对精子伤害的药物,完成上述准备才能进行人工授精手术。

11如何收集精液?精液是如何处理和保存的?

经过3-7天禁欲后,用手淫方法取得精液。梗阻性无精者可经附睾或睾丸穿刺取精进行检查和处理。借精者精液来自精子库中的冷冻精液。

精液处理主要为达到合符要求的活动精子密度,去除精浆及精液中的死精子、白细胞、抗体等成分,减少精液的粘稠性,促进精子获能,改善精子受精能力。

根据精液常规检查的结果,选用不同的处理方法,包括:

⑴精子上游优化法:将精液标本按1:1加入培养液,置37℃、5%C02条件下孵育30分钟,收集上层液,200转离心10分钟,弃上清液,0.5m1培养液将沉淀悬浮做授精用。

⑵Tyrode溶液法:选Tyrode溶液为培养液,其他同前。

⑶Percoll精子洗涤浓缩法:适用于精子动力差者。试管中由下至上依次置90%Percoll 2ml,45%Percoll 2ml,精液1ml,500转离心20分钟,吸出沉淀,1ml培养液悬浮,200转离心10分钟,弃上清液,O.5ml培养液将沉淀悬浮做授精用。通常采用上游法处理,筛选出质量好的精子与卵子结合。

精液加入冷冻保护剂后可以保存在液氮中。

12人工授精有哪些方法?如何操作?

人工授精有阴道内人工授精、宫颈内人工授精、宫腔内人工受精、腹腔内人工授精、直接卵泡内授精、经阴道输卵管内授精等方法,目前多选用宫腔内人工受精方法。具体操作过程为:①女方自然周期或促排卵周期监测卵泡发育。促排卵即在月经早期女方口服或注射帮助排卵的药物,同时B超监测卵泡生长状况,在医生指导下调整用药直至卵泡成熟。②在女方排卵期(排卵前后2天),将经过实验室处理的精子悬液0.3~0.5ml通过一根细导管注入女方的子宫腔内。③术后黄体支持保胎。成功的宫腔内人工授精平均需3~5个月经周期。

13哪些人需要做试管婴儿?

试管婴儿手术的适应症包括:

⑴女方各种因素导致的配子运输障碍,如各种原因造成的输卵管缺损、梗阻及病变等;

⑵排卵障碍:如内分泌因素或机械性因素造成的LUF、多囊卵巢综合征等;

⑶子宫内膜异位症、子宫腺肌症;

⑷男方少、弱精子症,一般认为每ml精液中含有20×106~100×106/ml精子为有生育力正常范围,低于20×106为少精子症。精子活力正常值是射精后0.5~3小时内的正常精液标本中应有50%或更多的中等到活跃的前向运动精子,低于此值为活力差;

⑸免疫性不孕:如抗精子抗体阳性者、抗子宫内膜抗体等;

⑹不明原因的不育经其他方法治疗后无效者。

⑺女方卵巢功能衰竭患者可通过卵子赠送、男方无精症患者可通过精子赠送、或接受胚胎赠送助孕。

14哪些人需要做卵胞浆内单精子显微注射?

卵胞浆内单精子显微注射的适应症包括:

⑴严重的少、弱、畸精子症;

⑵不可逆的梗阻性无精子症;

⑶生精功能障碍(排除遗传缺陷疾病所致);

⑷男性免疫性不育,存在抗精子抗体等;

⑸体外受精–胚胎移植(IVF–ET)失败;

⑹精子顶体异常;

⑺需行植入前胚胎遗传学检查的。

15哪些人需要做植入前胚胎遗传学诊断?

植入前胚胎遗传学目前主要用于单基因相关遗传病(包括血友病、新生儿溶血等)、染色体病(染色体病常伴有发育畸形和智力低下,是导致流产与不育的重要原因)、性连锁遗传病(包括假性肥大型肌营养不良,家族性脊髓侧索硬化症等)及可能生育异常患儿的高风险人群(包括近亲婚配、分娩过先天缺陷患儿,有多次流产、死胎、死产经历,或者长期接触射线、有毒有害物质,本人患有病毒感染或糖尿病等的孕妇)等。

16哪些人可以接受卵子赠送?

出现以下情况者,可以选择供卵试管婴儿手术:①丧失产生卵子的能力,如先天性卵巢发育不良或不全、绝经后妇女卵巢功能衰竭、卵巢早衰、手术切除卵巢等;②女方是严重的遗传性疾病携带者或患者;③具有明显的影响卵子数量和质量的因素。如幼时腮腺炎并发卵巢炎、更年期妇女卵巢功能下降、原因不明或自身免疫性卵巢炎、卵巢肿瘤、多囊卵巢、子宫内膜异位症、卵巢部分切除术后、癌症患者行放疗、化疗导致的卵巢损伤等。

17哪些人不能做试管婴儿?

有如下情况之一者,不得实施体外受精–胚胎移植及其衍生技术:①任何一方患有严重的精神疾患、泌尿生殖系统急性感染、性传播疾病;②患有《母婴保健法》规定的不宜生育的、目前无法进行胚胎植入前遗传学诊断的遗传性疾病; ③任何一方具有吸毒等严重不良嗜好;④任何一方接触致畸量的射线、毒物、药品并处于作用期;⑤女方子宫不具备妊娠功能或严重躯体疾病不能承受妊娠。

18试管婴儿的过程是怎样的?

常规IVF–ET主要过程包括

⑴降调节:目的是抑制促超排卵周期的LH升高及LH峰,抑制排卵,使卵子发育更好、更同步,不发生提前自发排卵,使取卵能顺利进行;

⑵促超排卵:使用药物促使双侧卵巢多个卵泡发育成熟并产生高质量的卵子。常用药物及方法是FSH(hMG)/hCG。

⑶监测卵泡发育: 使用B超了解卵巢、子宫的基础情况,了解生长卵泡的数量、大小以调节用药剂量。此外,必要时抽血测雌激素水平了解卵泡发育成熟情况。

⑷取卵:注射hCG后36小时在阴道B超引导下或腹腔镜下取出卵子。

⑸体外受精与培养:取卵后丈夫手淫取精,梗阻性无精子患者通过附睾或睾丸穿刺取精。第一代试管婴儿精子经处理后与卵子一起培养受精,第二代试管婴儿通过显微注射方法将精子注射入卵子内帮助受精,12~18小时后观察受精情况,正常受精卵继续培养发育至2细胞(第1天)、4细胞(第2天)、8细胞(第3天)、囊胚(第5天)。

⑹胚胎移植:取卵后2~3天,挑出2~3个发育最好的胚胎送回子宫。囊胚移植则在取卵后5天进行。剩余的较好胚胎可冷冻保存。

⑺黄体支持:使胚胎在体内继续生长发育而达到妊娠的目的。

19试管婴儿术前需做哪些准备?

不育夫妇在了解并同意接受“试管婴儿”治疗后,需准备以下检查:

⑴     女方:阴道分泌物:白带常规+支原体+衣原体+淋球菌+TCT;血液:血型、染色体、艾滋病、梅毒、乙肝二对半、丙肝、肝肾功能、血常规、出凝血功能、血糖、TSH、月经第3天内分泌、AMH;其他:尿常规、妇科B超(本院)、心电图、胸片、输卵管碘油造影等。

⑵     男方:精液:精液常规(本院)+支原体+衣原体;血液:血型,染色体、艾滋病、梅毒、乙肝二对半、丙肝、肝功能、内分泌;其他:生殖器B超,必要时还需检查精子顶体功能等。

⑶     证件:身份证、结婚证、未生育证明或准生证。完善各项准备后决定促排卵方案。

20怎样进行促排卵?

试管婴儿多采用联合用药方案,如GnRHa/hMG(FSH)/hCG方案。常用的超促排卵方法有长方案、短方案、超短方案及超长方案:

⑴长方案:从治疗周期前的黄体期或治疗周期的第2天注射GnRHa,一直到注射HCG为止。GnRHa给药后第14-21天开始加用促性腺激素制剂HMG或FSH进行促排卵。这种用药方案利用大剂量持续性GnRHa刺激后导致的内源性促性腺激素的分泌抑制,即降调节作用。长方案为目前最常用的超促排卵方案。

⑵短方案:月经周期第2天开始用GnRHa,同时给予促性腺激素至注射hCG止,这种方案主要利用了GnRHa使用后的一过性FSH、LH的急剧释放效应(Flare up),减少外源性促性腺激素的用药量及用药时间。短方案适用于长方案超促排卵反应不佳者。

⑶超短方案:月经周期第2-4天短期运用GnRHa制剂,而周期第3天即开始用hMG等促性腺激素制剂,此种方案仅利用GnRHa用药所产生的FSH、LH的急剧释放作用(Flare             up)。超短方案适用于年龄偏大、卵巢反应不佳者。

⑷超长方案:月经第2天开始用GnRHa制剂,应用1~2次后于月经来潮第2天接短方案。超长方案多用于子宫内膜异位症患者,有助于改善卵子质量与内膜环境。

21怎样取卵?

当二至三个以上的卵泡直径大于1.8cm,且1.4cm以上的卵泡数与血清雌激素水平相当时,便可注射人绒毛膜促性腺激素(hCG),促使卵泡成熟。注射HCG36小时后即可取卵,目前我院住院选择全麻下无痛取卵术,也可使用度冷丁等局部麻醉后取卵。经阴道B超引导,将取卵针穿过阴道穹窿,直达卵巢吸取卵子,并立即在显微镜下将卵子移到含胚胎培养液的培养皿中,置37℃的培养箱中培养。穿刺过程约10分钟,术后观察1小时无异常可离院,并予抗生素预防感染。穿刺当天或第2天下午开始应用孕激素进行黄体支持。

22在体外,卵子和精子是如何受精的?胚胎是如何培养的?

收集后的卵子放入特殊培养液中,与处理后的精子一起培养或行卵浆内单精子注射来帮助受精,12-18小时后观察是否受精。

受精卵在37℃、5%CO2温箱中继续培养发育至2细胞(第一天)、4细胞(第二天)、8细胞(第三天)、囊胚(第五天)。

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